VIRTUDES, DEFECTOS Y OMISIONES

El proyecto de ley sobre salud mental

En diciembre de 2015 el Poder Ejecutivo remitió al Parlamento un proyecto de Ley de Salud Mental. Dicho proyecto consta de siete capítulos, el último de los cuales, en su único artículo 46, deroga la vieja ley Nº 9.581, de agosto de 1936.

Se trata de un interesante proyecto legislativo, poseedor de varios avances en la materia, pero con deficiencias que, de no corregirse, pueden tornar inviable la reforma rotulada como Plan de Salud Mental.

Aunque ya nos hemos referido al tema, nos proponemos una revisión más cuidadosa del mismo en base a la información contenida en la Revista de Psiquiatría del Uruguay.^[1]

La primera virtud del proyecto es el cambio de paradigma que supone establecer que el sistema de atención en materia de salud mental sea garante de los Derechos Humanos (civiles, políticos y socioculturales) de la población. En el articulado se explicita la importancia de garantizar el acceso al trabajo, la vivienda y la educación, al tiempo que se enfatiza la necesidad de luchar contra la estigmatización de las personas afectadas.

Otras virtudes del proyecto dignas de mención son: la inclusión de las adicciones como problema de salud mental, el establecer las bases para la elaboración de un Plan Nacional de Salud Mental ‑que de concretarse significaría transformaciones estructurales muy necesarias‑ y la conformación de una Comisión Nacional de Contralor de la Atención en Salud Mental.

Por último, la ley en discusión en el Parlamento deja atrás la vieja ley Nº 9.581, elaborada en tiempos pre‑terapéuticos de la psiquiatría. Se trata de una ley que sólo ha sido aplicada para regular la instrumentación de internaciones compulsivas y cuyas principales virtudes ‑los capítulos VI y VII‑ nunca fueron puestos en práctica.

No obstante lo dicho, la ley tiene fallas no menores, que deben ser corregidas en el transcurso de la discusión. Intentaremos jerarquizar los problemas que la ley crea.

En primer lugar, en su capítulo VI, la ley propone la creación de un Órgano de Contralor (art. 39) como organismo desconcentrado dependiente del Ministerio de Salud Pública, y en el art. 40 se enumeran nada menos que catorce áreas de intervención de esta nueva instancia técnico-administrativa. Se trata de cometidos de supervisión extremadamente complejos, que exigen una alta dedicación por parte de sus integrantes. Pero, sorpresivamente, la integración de dicho Órgano de Contralor tiene tres falencias que la tornan totalmente inviable: 1) sus miembros tienen carácter honorario; 2) no incluye a técnicos formados en Psiquiatría; 3) no incluye a técnicos capacitados en el trabajo social.

No es posible imaginar cómo una comisión honoraria, no remunerada, puede cumplir con los difíciles y complejos cometidos estipulados en el artículo 39. Un órgano de contralor así constituido puede cumplir ‑y eso es mucho decir‑ con funciones puramente administrativas y es seguro que se transformaría en otra más de las dependencias inútiles del Ministerio de Salud Pública. Para cumplir con las tareas técnicas que se le atribuyen, dicho órgano de contralor debiera no sólo ser remunerado en forma adecuada, sino que es imperativo que sus miembros tengan una dedicación exclusiva a las tareas que se les encomienda.

La integración de dicha comisión incluye a ocho miembros: dos representantes del Ministerio de Salud Pública, tres representantes de la Universidad de la República designados respectivamente por las Facultades de Medicina, de Psicología y de Derecho. Además, el órgano de contralor se integra con un representante de los trabajadores de la salud mental, un representante de las personas que padecen un trastorno mental y un representante de los familiares de las personas portadoras de trastornos mentales.

Existe, en esta integración y en varios otros aspectos del articulado, una clara concepción antipsiquiátrica, deudora de las erradas teorías de Foucault y seguidores, así como de las graves consecuencias que el filósofo francés introdujo en algunas legislaciones, principalmente en la italiana. No son los psiquiatras quienes violan los derechos humanos de los pacientes, sino las instituciones estatales y privadas. Es cierto que algunos psiquiatras participan a través de malas prácticas, en especial cuando prodigan las técnicas de electrochoque, cuando prescriben listas de medicaciones irracionales, cuando permiten el uso indebido de los medios de contención, cuando prohíben la visita de familiares, etcétera. No obstante, es evidente que en la Comisión deben estar integrados los psiquiatras, tanto de adultos como de niños, pues hay una sustancial diferencia entre la mala praxis de algunos y la violación de derechos humanos de los pacientes.

Por otra parte, en esa integración se incurre en una omisión sobre la cual existe escasa conciencia en nuestro medio: la presencia de un representante de los trabajadores sociales. Esta omisión no es casual por la sencilla razón de que este tipo de técnico, imprescindible en todos los casos, suele estar ausente en todos los centros dedicados a la asistencia de pacientes con enfermedades mentales.

Otro de los clarísimos errores que se advierten en el proyecto es lo estipulado en el artículo 38, que reza de este modo: “Queda prohibida la creación de nuevos establecimientos asilares y monovalentes, públicos y privados en los plazos que establezca la reglamentación. Los ya existentes deberán adaptar su funcionamiento a las prescripciones de esta ley, hasta su sustitución definitiva por dispositivos alternativos, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación. Queda igualmente prohibida, a partir de la vigencia de la presente ley, la internación de personas con trastorno mental en los establecimientos asilares existentes”. La reglamentación de la ley podrá llevar más o menos tiempo y deberá estar en consonancia con la elaboración del plan de salud mental. Pero la creación de “dispositivos alternativos” llevará mucho más tiempo y sobre todo tendrá un costo muy elevado. Este último aspecto parece no preocupar a los redactores del proyecto, y sin embargo es lo que define el éxito o el fracaso de toda la propuesta. Mucho más cuando el articulo 37, dedicado a la des‑institucionalización de los pacientes, establece: “las estructuras alternativas no podrán reproducir las prácticas, métodos, procedimientos y dispositivos cuyo único objetivo sea el disciplinamiento, control, encierro y, en general, cualquier otra restricción y/o privación de libertad de la persona que genere exclusión, alienación, pérdida de contacto social y afectación de las potencialidades individuales”.

Como el proyecto de ley no prescribe plazos para la instrumentación de estas medidas, me temo que la ley será un catálogo de buenas intenciones, mientras la realidad de la asistencia psiquiátrica continuará con los mismos problemas que actualmente existen. O, peor, será la oportunidad para la instalación de “estructuras alternativas” privadas que rindan buenos dividendos a los “defensores” de los derechos de los pacientes.

La ruptura con la actual disposición vigente sobre el plazo máximo de internación, que en las instituciones mutuales es de un mes, aparece mediatizada en el proyecto cuando se limita a decir que este plazo se irá modificando de acuerdo a las posibilidades de las instituciones. Como se trata de posibilidades financieras, es probable que dicho plazo siga vigente durante mucho tiempo más.

La Sociedad de Psiquiatría del Uruguay señala, como otra de las carencias del proyecto, la omisión en la misma de toda mención acerca de las diversas técnicas psicoterapéuticas y propone la creación de una normativa estatal respecto a quiénes debieran estar habilitados para practicarlas. Esta objeción no me parece relevante porque no creo que exista forma de regular la práctica de las infinitas modalidades de psicoterapia ya existentes y las por venir. En todo caso, este dominio de la atención sanitaria debería ser objeto de una legislación regulatoria independiente.