LOS PROBLEMAS DE LA SALUD MENTAL

Lloviendo sobre mojado

Ya en anteriores artículos publicados en vadenuevo nos hemos referido a diferentes aspectos relacionados con la salud mental, tanto en adultos como en la infancia y la adolescencia.

Al menos uno de esos artículos o notas comentaba el contenido de la ley Nº 19.529 y en él elevábamos el índice crítico para señalar la creación del órgano de contralor (capítulo VI, arts. 39 y siguientes). El mismo tiene a su cargo trece funciones –de la letra A a la M–, cada una de ellas de complejo cumplimiento. Se crea como entidad separada dependiente del Ministerio de Salud Pública y sus miembros son honorarios, lo que de por sí atenta contra su funcionamiento. En suma: si la integración de la Comisión Nacional de Atención en Salud Mental incluye a varios miembros que son puramente figurativos y si además dichos miembros no reciben remuneración alguna, es evidente que su funcionamiento se torna inviable.

El análisis más en profundidad de la ley 19.529, aprobada por todos los partidos políticos y publicada el 17 de setiembre de 2017, permite extraer, en una primera aproximación, dos cuestiones. Por un lado tiene la virtud de derogar la ley 9.581, la antiquísima Ley del Psicópata votada en 1936; por otro lado establece una apabullante, y por momentos repetitiva, asignación de derechos a las personas afectadas por problemas de salud mental.

Conviene señalar que la vieja ley de 1936 nunca llegó a aplicarse en su integralidad, que dos capítulos fundamentales de la misma, el VI y el VII, fueron pasados por alto durante décadas. En los hechos lo único que se utilizaba de dicha ley era la autorización para la internación compulsiva de los pacientes con la firma de dos psiquiatras.

La nueva ley exige requisitos más estrictos para la internación compulsiva, establece, como ya hemos señalado, numerosos derechos para las personas afectadas y dictamina el cierre de los hospitales monovalentes (hospitales psiquiátricos) en un plazo que no puede sobrepasar el año 2025. También se propone el cierre de las colonias destinadas a pacientes crónicos situadas en Santa Lucía. La estrategia para lograr estos objetivos es la creación de las llamadas casas a medio camino, supuestamente destinadas a favorecer la reinserción de los pacientes mediante una rehabilitación dirigida por los infaltables equipos multidisciplinarios. 

Es evidente que el plazo estipulado en la ley para cerrar los hospitales monovalentes no se cumplirá, por más esfuerzos que se lleven a cabo. El propio objetivo de cerrar dichos hospitales traduce una visión equivocada de la compleja problemática vinculada a la salud mental.

Un informe reciente de la Sociedad de Psiquiatría del Uruguay reitera las pésimas condiciones en que se encuentra el Hospital Vilardebó, con especial referencia al hacinamiento, la duración excesiva de las internaciones, la imposibilidad de derivar a los pacientes que se encuentran en condiciones de recibir el alta y, muy en especial, la peligrosa situación de la famosa sala 11, donde se encuentran los pacientes internados por orden judicial.

En relación a este último aspecto ya nos hemos referido a la necesidad de generar una institución separada, integrada por especialistas en psiquiatría y psicología forenses, con fuerte presencia de personal de enfermería y acondicionada para llevar a cabo actividades laborales.

En el tema de las adicciones, que figura en la ley que comentamos, se debe insistir en potenciar las instituciones que ya existen a partir de la experiencia del llamado Portal Amarillo.

A pesar de que el Uruguay tiene una tasa de suicidios consumados muy alta –compartimos los primeros puestos con Cuba y Guyana en América –, se insiste en desechar toda acción destinada a la prevención de este complejo problema. Esto contrasta con la adopción de una legislación que pretende disminuir los niveles de consumo de alcohol, una temática que difícilmente pueda resolverse mediante leyes. Es imposible negar la necesidad de realizar campañas de prevención al respecto pero llama la atención que no suceda lo mismo respecto a la problemática del suicidio.

Un tema no menor se refiere a la utilización indiscriminada del electroshock –rebautizado como micronarcosis –, que propicia ampliamente una fuerte corriente de psiquiatras en nuestro medio pero que es una práctica en desuso en gran parte de los países desarrollados puesto que existen psicofármacos de mayor eficacia.

Una nota publicada por El Observador tiempo atrás con el título “Ley de Salud Mental, otra ley aprobada que no tiene recursos para su aplicación”[1] hace notar que la legislación aprobada en 2017 se reglamentó en 2018 pero la financiación de la misma no está contemplada en la actual rendición de cuentas. A fines de junio, el Instituto Nacional de Derechos Humanos (INDDHH) envió un informe al Parlamento denunciando un incremento significativo de la cantidad de internos, lo que ha llevado a condiciones de hacinamiento y sobrepoblación. Dicho entre paréntesis, todo esto está referido a la situación del Hospital Vilardebó. Hugo Achúgar, integrante de la Federación de Organizaciones de Familiares de Salud Mental, dijo que “es criminal” que no se asigne el presupuesto necesario para la ley, y manifestó que los U$S 3 millones votados son una “gota en el Río de la Plata”. Se estima que las necesidades financieras para poder aplicar la ley llegarían a 100 millones de dólares.

Lo que sucede en nuestro país es bastante similar a lo ocurrido en Argentina. Un artículo del matutino Clarín[2] recoge apreciaciones de varios expertos en el tema. En el vecino país se sancionó una nueva ley de salud mental en el año 2010, siendo reglamentada tres años después. Según dicha normativa, el 1 de enero de 2020 el sistema de atención a la salud mental debería estar ya reconvertido. Dicha reconversión supone la eliminación de hospitales “monovalentes” o de “especialidad”- enfocados exclusivamente en la atención psiquiátrica – y su substitución por una “red de servicios con base en la comunidad”. Dicha red estaría compuesta por centros de atención primaria, hospitales diurnos, casas a medio camino, talleres y cooperativas laborales, entre otros dispositivos. No obstante, el titular de la Dirección de Salud Mental, Luciano Grasso, señaló que aún quedan 42 hospitales monovalentes funcionando. El mencionado jerarca reconoció que hubo pocos avances en la apolicación de la ley. Según sus palabras “la sociedad ha contribuido a la estigmatización, a asociar al paciente de un hospital psiquiátrico con la locura, el encierro, el peligro, y los medios de comunicación tienen un rol importante para lograr que esto cambie”. En este caso también los problemas financieros se aducen como causa del fracaso en la puesta en práctica de la ley. Argentina destina aproximadamente el 2% del presupuesto del PBI a la salud mental y el 80% de ese dinero se gasta en los centros monovalentes. Para Grasso es necesario descentralizar y redistribuir esos recursos.

Las asociaciones profesionales relacionadas con la salud mental afirman que ”está clarísimo que no se van a poder cerrar los monovalentes porque no se construyó la red de atención intermedia". Según Santiago Levin, que preside la Asociación de Psiquiatras Argentinos, la aplicación de la nueva ley requiere “una inversión de muchos millones durante muchos años. Hay que desarrollar la red antes de cerrar los monovalentes pero este es un país que, en vez de invertir en salud, desinvierte”. Para el referido especialista, cualquier patología compensada puede tratarse en la red intermedia, pero es importante que el hospital de especialidad siga estando disponible para cuando hay una descompensación aguda”.

En el mismo sentido se expresa Claudia Borensztejn, titular de la Asociación Psicoanalítica Argentina. Ella también señala la importancia de desarrollar la red intermedia sin que se cierren los hospitales de especialidad (los llamados monovalentes).

Similar criterio expresa Antonio Di Nanno, agregando un matiz relevante: el hospital privado ha invertido porque considera que las instituciones intermedias no son rentables. Este aspecto también es válido en Uruguay, donde los hospitales privados – entre nosotros se emplea el eufemismo sanatorio – ganan fortunas desde hace décadas y no están dispuestos a contribuir al desarrollo de la red intermedia, que queda siempre en manos del Estado, en nuestro caso la ASSE.

En algunas provincias argentinas – Río Negro, Entre Ríos, La Rioja, Paraná – se han logrado algunos avances en la aplicación de la nueva ley, pero en ninguno de los casos se ha podido eliminar el hospital monovalente.

ALGUNAS CONCLUSIONES:

1. Proponer el cierre definitivo de los hospitales monovalentes no sólo ha demostrado ser un objetivo inalcanzable sino que resulta inconveniente, ya que los mismos tienen una función insustituible que cumplir.
2. Los problemas vinculados al ámbito forense y a las adicciones merecen un tratamiento separado del resto del sistema de atención en materia de salud mental. En los casos en que las diferentes problemáticas se solapen debiera prevalecer el enfoque forense por encima de otros aspectos.
3. Crear la red institucional sustitutiva de la que rige actualmente – sin repetir sus errores – requiere una fuerte inversión que sólo podría tener lugar a lo largo de dos o tres rendiciones de cuentas.