EL MODELO DE ATENCIÓN SANITARIA

El médico de la familia

Una interesante nota aparecida en el diario El Observador los días 11 y 12 de noviembre de 2017 está dedicada al análisis de la actual realidad del médico de familia en Uruguay. Un primer dato de interés indica que existen en la actualidad 500 médicos de esa especialidad cuando serían necesarios 1.500 para atender la demanda que requiere el deseado modelo de atención a la salud de la población. Otro dato de la realidad es que debido a la falta de reconocimiento y a los bajos sueldos este año sólo 16 galenos se ofrecieron para llenar los 25 puestos destinados a la especialidad.

La nota está basada en testimonios de dos médicos de familia que se desempeñan en el área rural de Canelones y que relatan sus experiencias positivas a pesar de las dificultades que deben enfrentar. Vale señalar que los médicos de familia sólo encuentran trabajo en ASSE y en un par de mutualistas. El resto del sistema de atención de la salud desprecia este invalorable recurso humano y ello no constituye una casualidad.

La periodista Camil Bello, autora del artículo citado, pone en recuadro algunas frases que trasuntan la importancia del problema. Por ejemplo, la Dra. Marcela Cuadrado señala: “te llenás de satisfacciones cuando el niño entra en la escuela, me traen los cuadernos para que los mire”. La directora del programa en Canelones, la Dra. Alicia Sosa, señala: “Es precioso lo que se genera con el paciente, no lo cambiaría por nada”. Esta subjetividad positiva que expresan los médicos de familia es una realidad tangible, pero sería erróneo no ver los “conflictos de intereses”, al decir de la actual directora de ASSE, que están por detrás de la escasa incidencia de un sistema que ha probado su eficacia en muchos países del mundo, aunque no existe una única manera de colocar al médico de familia en el centro de la atención de la salud.

En el Uruguay todo esto forma parte de una vieja historia. Tan vieja que cuando ingresé en la Facultad de Medicina, en 1962, ya se hablaba del médico de cabecera como pilar de la atención sanitaria en contraposición a la excesiva derivación a los diferentes especialistas. Un papel decisivo para que se comenzase a hablar del médico de familia se debe a dos pioneros de renombre en la profesión, ambos ya fallecidos, los Dres. Hugo Dibarboure y Juan Carlos Macedo, quienes ejercieron la especialidad mucho antes de su institucionalizacion, en Capilla del Sauce (Florida) el primero y en Migues (Canelones) el segundo. Cuando el Claustro de la Facultad de Medicina se abocó al estudio del tema se buscó el objetivo de que todos los médicos se recibieran como médicos de familia con la formación correspondiente. Pero a último momento se generó un cambio y se creó la especialidad, con tres años de duración.

Para explicar mejor el tema hay que situarse en una realidad que miles de mujeres conocen. Una señora está casada, tiene dos hijos y está embarazada. El actual sistema de atención le ofrece todas las opciones necesarias: debe llevar a sus hijos al pediatra para controlar el crecimiento y el desarrollo del párvulo; debe concurrir al ginecólogo para controlarse el embarazo, al menos tres o cuatro veces en el transcurso del mismo; como es frecuente que su padre o su madre tengan patologías propias de la tercera edad debe acompañarlos al especialista correspondiente para ver qué se puede hacer para controlar la presión arterial, la diabetes tipo II o señales de una posible demencia. Se trata, como se puede observar, de cuatro consultas diferentes, para las cuales hay que conseguir hora, agendarse para la realización de exámenes paraclínicos, llevarlos para que los vea el facultativo correspondiente, etc. La señora también debe, si le queda tiempo, concurrir al médico por sus propios problemas de salud, si es que los tiene. Como por lo general se trata de una señora que trabaja, las cosas se complican bastante. Un buen médico de familia puede dar cuenta de casi todos los problemas en una única consulta, seguida de los actos médicos que correspondan. Si el médico de familia dispusiese de un laboratorio de análisis paraclínicos accesibles todo se vería facilitado aún más. Por otra parte, el ahorro de tiempo permite el desarrollo de una buena relación médico‑paciente de la que tanto se habla. Este ahorro de tiempo y esfuerzo es lo que reconocen los pobladores de San Bautista en Canelones cuando reconocen a su médico de familia, cuando lo tutean, cuando los hijos le llevan los cuadernos para que los vea.

¿Pero qué sucede? Con este sistema el pediatra se pierde todas las consultas de contralor de crecimiento y desarrollo, que son el grueso de su trabajo a pesar de que el 95% de los niños no tienen ningún problema de salud. Con este sistema los ginecólogos se pierden las múltiples consultas de contralor del embarazo, un proceso muy sencillo y que cualquier médico bien preparado puede llevar a cabo. Con este sistema los psiquiatras se pierden infinidad de consultas por problemas de ansiedad que se tratan fácilmente. En resumen: “conflictos de intereses”. Al mismo tiempo el sistema basado en el médico de familia se consolida en pequeñas poblaciones rurales, lo que no es casual: a dichos lugares no llega el complejo sistema de asistencia a la salud que el país ha ido desarrollando a partir del pecado capital original que dividió la atención según el poder adquisitivo de los diferentes estamentos de la población.

Este “sistema” está integrado por instituciones de cuyos objetivos son muy diversos. Por un lado se cuenta con los servicios de ASSE, donde los niveles de calidad en las prestaciones son muy desparejos: excelente en el caso del Hospital Maciel, con notorias mejoras en el caso del viejo Hospital Pasteur, con desigualdades en los hospitales del Interior, lamentable en el caso del Hospital  Vilardebó. En segundo lugar contamos con el llamado sistema mutual, inicialmente pensado bajo el esquema de un sistema de ayuda mutua sin fines de lucro, pero que se ha ido desviando hacia un sistema de mercado empresarial con las desigualdades inherentes a este giro de los acontecimientos. En otro plano se han implantado los seguros privados, verdaderas empresas de lucro administradas con una eficiencia basada en limitaciones en las edades de ingreso y que prestan servicios de calidad mayor que el resto.

Pero por fuera de este tripartito conjunto de “sistemas” quedan muchos otros servicios cuya enumeración trasunta la radical desarticulación del conjunto. Un sector muy privilegiado de la población cuenta con la posibilidad de asistirse en Brasil, Argentina o Estados Unidos donde por razones de implantación de la tecnología médica más avanzada se disfruta de una atención de máxima calidad. Otro sector de la población se asiste, en base a una no muy definida proveniencia geográfica, en el Hospital de Clínicas, con una multiplicidad de servicios que van desde enclaves de excelente calidad, como el Banco de Órganos, Tejidos y Células y un discutido Centro de Quemados, hasta salas de internación general marcadas por carencias muy serias y en constante deterioro. Por fuera de todo esto y en el llamado primer nivel de atención encontramos una red de policlínicas barriales, sustentadas por asociaciones de vecinos, que prestan servicios no carentes de dificultades. A ello se suman los hospitales Militar y Policial, que se han ocupado de diferenciar cuidadosamente la calidad de la atención que se presta a la oficialidad y a la tropa. Existen, asimismo, policlínicas municipales, creadas con la mejor intención durante la primera administración del Frente Amplio pero cuya vigencia es hoy por hoy difícil de defender: carecen de recursos de farmacia y laboratorio y su rol se va desvaneciendo poco a poco. Se trata de servicios similares a los montados para poblaciones selectas, como los generados para atender a trabajadores de entes del Estado. Es el caso de los servicios médicos exclusivos para los trabajadores de ANCAP, recientemente suprimido no sin resistencias, o el servicio exclusivo para trabajadores activos y pasivos del Banco Hipotecario.

Es posible pensar en un sistema global de asistencia a la salud basado en el médico de familia, y tal vez el mejor ejemplo de ello sea lo que rige en Israel. Israel tiene los mejores índices epidemiológicos imaginables: cerca de un 5 por mil de mortalidad infantil y 0,5% de mortalidad materna. La atención está basada en un par de profesionales con muy buena formación: un enfermero/a y un médico/a de familia. El paciente es asistido inicialmente por el sector de enfermería, que resuelve los casos menores sin necesidad de recurrir a médico. El médico, instalado en el cuarto contiguo, se ocupa de la familia consultante. Cada médico está habilitado para asistir a 600 familias como máximo, con un mínimo de 300 familias. Por supuesto que existen otros niveles de atención provistos de alta tecnología y especializados en diferentes patologías. Este sistema cuidadosamente organizado fue el resultado de las particulares condiciones experimentadas por la construcción del Estado de Israel, cuando afluyeron al país profesionales de la salud provenientes de toda la diáspora, con formaciones, hábitos y sistemas de trabajo muy diversos. Tras numerosos ensayos y elaboraciones de las autoridades se pudo generar un sistema integral de gran calidad.

Como es sabido, en el Uruguay se llevó a cabo, durante el primer gobierno nacional del Frente Amplio, una importante reforma, plasmada en el actual Sistema Nacional Integrado de Salud y financiado a través del FO.NA.SA. Fue un primer y fundamental intento, cuya implementación tuvo y tiene múltiples dificultades. Es en base a ello que se ha comenzado a señalar la necesidad de un segundo envión solidario y progresista, que nos acerque un poco más a la igualdad de oportunidades para todos.

Sin embargo, esta segunda generación de reformas debe luchar contra todos los vectores de dificultad acumulados, incluidos los que generó el primer paso ya culminado.

Existe, por así decirlo, una especie de dialéctica reformista que es necesario tener en cuenta. En una primera fase se crean ámbitos de excelencia originales; en una segunda etapa dichas creaciones sufren un proceso de anquilosamiento debido a su incapacidad para adaptarse a los ineluctables cambios que ocurren en su entorno; en una tercera etapa, de síntesis, se torna imperioso corregir las deformaciones ya consolidadas por obsolescencia. Dejando de lado lo que ocurre en el sistema de salud podemos ilustrar esta suerte de dialéctica cuando nos referimos al sistema educativo. El enorme impulso fundacional de la educación vareliana fue seguido durante algunas décadas por otros emprendimientos igualmente exitosos: la creación del Instituto Magisterial, del Instituto de Profesores Artigas y otros. Con el correr del tiempo y debido a múltiples factores estas ideas fundacionales no pudieron adaptarse a los cambios y su progresivo deterioro se hizo cada vez más notorio. Ahora estamos en la tercera etapa, la más compleja porque la rémora del tiempo perdido pesa mucho a la hora de hacer los cambios; los intereses creados pesan, los corporativismos son muy activos y las necesidades financieras aumentan mucho.

En lo referente al sistema de salud se ha producido también este triple movimiento. La creación del Instituto de Higiene, del Hospital de Clínicas como hospital universitario, del Instituto de Traumatología y otras iniciativas fueron en su momento logros inmensos. Luego del progresivo deterioro estamos ahora en una etapa de reconstrucción. La segunda fase en la construcción del S.N.I.S. genera dificultades muy importantes y debe tener, sin duda, muchos componentes. Pero la universalización del médico de familia debiera ser uno de los pilares de la etapa por venir. Para ello será menester jerarquizar dicha especialidad mediante remuneraciones acordes a sus objetivos, en el interior de ASSE pero también en el sistema mutual. Me atrevería a señalar que dicha línea de acción es tan importante como la generalización de las escuelas de tiempo completo en la educación pública o la implementación del Plan Ceibal.

Por supuesto que los desafíos son mucho más complejos y sería ingenuo pensar que una única medida puede ser la solución completa y definitiva. Pero es hora de hacer realidad lo que señalan todos los diagnósticos: en el primer nivel de atención con un médico de familia bien formado y con los apoyos técnicos imprescindibles se soluciona el 90% de los problemas de salud de la población. De lo contrario, a todos los niveles seguiremos con el clásico llamado a la “emergencia móvil” para hacer frente a la necesidad inmediata en materia de atención médica o sobrecargando innecesariamente a los servicios de urgencia de todos los prestadores de salud.

La incógnita que queda por despejar es la siguiente: hasta qué punto los cambios necesarios podrán llevarse a cabo “desde arriba”, mediante leyes o decretos u otros instrumentos y en qué medida son posibles los cambios “desde abajo”, es decir, mediante la movilización de los colectivos comunitarios beneficiarios de la posible reforma.